●頭／痛い 重い のぼせる
●目 異常なし 赤い 痛む めやに 目がかすむ 視力減退 涙がでやすい まぶたが重い 目が 疲れる ●口 異常なし 乾く にがい 声がかれる
●胃 異常なし つかえる 胸焼け 痛む げっぷ ●手足 異常なし ほてる だるい 疲れる 冷える 痛む しびれる はれる
●月経 異常なし 月経不順 生理痛 閉経 ／色 赤 濃赤 黒 ／量 普通 多い 少ない （女性の方の回答のみ有効）
●主な症状 （いつごろから どんな症状(できるだけくわしく)服用されているお薬の名前）
●性別／男性 女性
昭和 平成 大正 明治 年 月 日生
●メールアドレス（必須）
●ご住所
●電話
●身長 cm ●体重 kg
●体質 丈夫 普通 虚弱 アレルギー体質 疲れやすい 冷え性 汗かき のぼせ 寒がり 暑がり 特に当たらない
●性質 意志が強い 短気 怒りっぽい 弱い 涙もろい 神経質 精神不安 不眠 特に当たらない
●嗜好 酸味 甘味 辛味 塩味 冷たいもの 温かいもの 油物 魚 肉 野菜 お酒
●食欲／ある ない 普通 ●顔色 普通 赤っぽい 青っぽい 黄色っぽい 白い つやがある しみ・そばかす ●血圧 高い 普通 低い
●大便 日 回 固い 柔らかい 普通
●小便 日 回 黄色 透明